어촌전문가 멘토 지원 신청서

1. 인적사항
성 명	(한글) (한자)				생년월일
주 소
소 속	단체명				휴 대 폰
	직 위				이 메 일	@
귀어귀촌 여부	귀어분야 (연차)		( 년)		귀촌지역 (연차)	( 년)
지원구분	□ 어업인 □ 양식어업인 □ 어촌계사무장(간사) □ 귀어업인
기 타
2. 경력사항
어업경력 (최근순)	업종분야			경영(종사)내용	기 간
					년 월 ∼ 년 월
					년 월 ∼ 년 월
					년 월 ∼ 년 월
가입단체 (최근순)	소 속			직위 및 수행업무	기 간
					년 월 ∼ 년 월
					년 월 ∼ 년 월
					년 월 ∼ 년 월
보유 자격증/ 포상 (최근순)	자격증·포상명			발급기관	취득시기		비 고
					년
					년
					년
3. 활동사항
주요활동희망지역	1순위	□강릉시 □동해시 □속초시 □삼척시 □고성군 □양양군 □기타시군( )
	2순위	□강릉시 □동해시 □속초시 □삼척시 □고성군 □양양군 □기타시군( )
활 동 지원분야	□ 해면 어선어업 □ 내수면 어선어업 □ 해면 양식업 □ 내수면 양식업

활동계획	“어촌전문가 멘토로서 자기 소개 및 향후 활동계획 작성” (내용이 많을 경우 별지 작성 가능)
상기 본인은“어촌전문가 멘토”로 응모하고자 본 신청서를 제출하며, 본 신청서에 기재한 모든 내용은 사실과 일치함을 확인하며, 만일 기재사항이 허위로 판명되었을 때에는 선발 취소 등 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2025년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 강원귀어학교장 귀하
〔제출서류〕 1. 어업인 및 어촌계사무장(간사) : □ 어촌전문가 멘토 지원 신청서(필수) □ 개인정보 수집·이용 동의서(필수) 2. 귀어업인 : □ 어촌전문가 멘토 지원 신청서(필수) □ 개인정보 수집·이용 동의서(필수) □ 주민등록등본(주소 변동사항 포함) / 필수 □ 어업경영·종사 확인서(승선확인서, 경영·종사 증빙서류 등) / 필수 □ 위판실적을 증명할 수 있는 서류(선택)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

강원귀어학교(강원귀어귀촌지원센터)는 “개인정보보호법”에 따라 아래와 같이 강원귀어학교의 “어촌전문가 멘토” 운영을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공을 위하여 귀하의 동의를 받고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오

■ 개인정보 수집·이용 내역

※ 위의 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부하는 경우 어촌전문가 멘토 대상자 선정 제한을 받을 수 있습니다.

항 목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 주소, 연락처, 생년월일, 수산업 경영정보, 계좌정보	어촌전문가 멘토 대상자 선정, 지원, 사업비 지급	5년

▷ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 내역

※ 위의 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부하는 경우 어촌전문가 멘토 대상자 선정 제한을 받을 수 있습니다.

제공 받는자	제공 항목	제공목적	보유·이용기간
신청자의 거주 시·도, 시·군·구, 해양수산부, 귀어귀촌종합센터	성명, 주소, 연락처, 생년월일, 수산업 경영정보	어촌전문가 멘토 선정 및 서류 진위여부 확인, 귀어귀촌 사후관리	5년

▷ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집·이용 내역

※ 위의 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부하는 경우 어촌전문가 멘토 대상자 선정 제한을 받을 수 있습니다.

항 목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호	어촌전문가 멘토 대상자 본인 확인 및 선정 결정	5년

▷ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

2025년     월       일

본인 성명 :                      (서명 또는 인)

강원귀어학교장 귀하